病例摘要
病例一：
患者，###，女，51岁，于2010年12月以“尿泡沫增多、腰痛一年余，头晕1月余”为主诉入院。患者一年余前发现尿中泡沫增多，查血糖及尿正常。就诊于多家医院骨科，诊断为腰椎间盘突出等，腰痛时好时坏。1月前出现头晕，伴乏力、纳差，为进一步诊治来我院血液科就诊。门诊化验发现贫血、球蛋白高、血肌酐高、蛋白尿，血常规：血红蛋白59g/l，球蛋白103g/L,血肌酐315umol/l，白蛋白30g/L ，ß2微球蛋白3.3mg/L，尿潜血++，尿蛋白+ ，以“多发性骨髓瘤”收住病房。既往史：无特殊。体格检查：腰椎第3-5椎体部位压痛，余（-）。入院行骨穿提示：红细胞呈缗钱样改变，浆细胞93.5%，其中幼稚浆细胞占60%。流式细胞术检查(免疫分型)：24.22%细胞（占全部有核细胞）为恶性单克隆浆细胞。CT示：腰椎2-5椎体、双侧肋骨、双侧髂骨多发骨质破坏。免疫球蛋白IgG84g/L，IgA和IgM均降低，免疫固定电泳示M蛋白（M成分）为IgG-λ。
入院诊断：多发性骨髓瘤IgG-λ型（DS IIIB期，ISS II期）.
病例二：
患者，###，男，42岁，于２００６年4月因“腰痛2年余，不能行走9天”收住我院。
患者2年余前开始出现腰痛，当地医院骨科就诊后诊断为“腰肌劳损”，给予止痛膏药外用效果不佳。又经拍CT检查，诊断为“椎间盘突出”，给予理疗、按摩等效果不佳，且有逐渐加重之势。9天前与孩子嬉戏时，腰部严重扭伤，腰痛明显加重，且不能行走，我院骨科就诊腰椎CT检查发现腰椎压缩性骨折，同时合并轻度贫血及血肌酐升高，经血液科会诊后疑诊为“多发性骨髓瘤”收住血液科。既往体健。入院查体：患者被动体位，不能行走。腰椎椎体均压痛，余（-）。
辅助检查：血常规：血红蛋白98g/L；尿常规：尿蛋白＋；生化：血肌酐８７０umol/L ，白蛋白２4.8g/L，球蛋白21g/L，血钙2.21mmol/L ，ß2微球蛋白７.３mg/L，24小时尿蛋白１.4g/L；骨髓细胞学：成熟红细胞呈缗钱样改变，浆细胞50.5%，其中幼稚浆细胞４５%；流式细胞术检查(免疫分型)：CD38+ CD138+ CD45dim细胞占有核细胞总数的24%，表达CD38 CD138CD27 λ，部分表达CD56CD28CD22，为恶性单克隆浆细胞；M蛋白:尿λ25.3g/24h/L,固定电泳λ+。骨骼影像学检查：颅骨多发低密度灶；腰椎MRI(核磁共振)：胸腰椎椎体明显压缩性骨折。
入院诊断：多发性骨髓瘤λ轻链型（DS IIIB期，ISSIII期）
急性肾功能不全尿毒症期
多发性骨髓瘤（MM）为发生于B淋巴细胞终末阶段的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、卡氏肉瘤相关的病毒感染诱发C-MYC、N-RAS等癌基因高表达有关。
MM早期症状、体征不典型，基层医院误诊误治很多，几乎50-80%误诊。在诊治中应予足够重视。
骨髓瘤如此误诊漏诊，百姓需要注意什么？
MM易误诊的一些临床表现：
一、骨髓瘤骨病：患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。
二、骨髓瘤肾病：患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。
三、感染：由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就
结束语
骨髓瘤由于临床表现不特异，诊断时容易误诊或漏诊，故对于中老年患者严重骨质疏松或骨折、蛋白尿、反复的感染，经骨科、肾内科或呼吸科专科治疗疗效不佳，特别是合并贫血者，应积极查找病因，特别是要考虑到MM诊断的可能，及时作血免疫球蛋白和血清蛋白电泳、骨髓穿刺等相关检查以明确诊断。
目前，反应停、硼替佐米和雷那度胺靶向药物的临床应用，以及与马法兰、环磷酰胺等传统化疗药物的联合应用，可以使大部分MM患者在1-2疗程快速降低肿瘤负荷，若诊治及时，可使不少截瘫患者恢复行走、使部分患者透析患者脱离透析，已使患者的平均生存期由过去的3-5年提高至5-7年，甚至有的患者生存期可达10年以上。故早期或准确的诊断对MM更为重要。
目前认为，骨髓瘤已经像其他恶性肿瘤一样可视为一种慢性病。随着该病发病率的提高，一方面使社区等基层医院医师学习该病易误诊的原因，提高早期及正确诊断率，及时救治患者；另一方面，该病的治疗是一综合的长期过程，需要医护人员和家属配合减少骨髓瘤骨病、肾病或感染的发生，进一步提高患者的生存期及生活质量。
|
|
