做胃肠镜就可以切除“消化道肿瘤”？

近年来，内镜技术发展迅速，越来越多的消化道癌症及其癌前病变得到早期发现。其中，内镜黏膜下剥离术（ESD）已被广泛应用在消化道肿瘤治疗中，具有较好的治疗效果。

随着 ESD 技术的日臻完善及不断创新，其逐渐代替传统外科手术成为早期消化道癌症及其癌前病变的首选治疗方式。

内镜黏膜下剥离术（ESD）

顾名思义，内镜黏膜下剥离术（ESD）即在内镜下将病灶进行切除、剥离，从而达到治疗目的的一种微创内镜手术。

据统计，ESD 的完整切除率高达 96.7% ～ 98.0%，治愈性切除率为 75.0% ～ 95.0%，术后局部复发率为 1.1% ～ 3.0%，术后 5 年生存率为83.1% ～ 88.1%。

ESD 治疗早期消化道肿瘤的疗效与外科手术相似，且并发症少，具有可控的优势。对于术后病理提示存在病变残留的病例，可行二次 ESD 达到治愈性切除。

常见适应证

2012 年，我国制定了消化道黏膜病变 ESD 治疗的专家共识，其中，ESD适应证如下：

①不论病灶大小，无溃疡形成的分化型黏膜内癌；

②肿瘤直径≤ 30 mm，合并溃疡形成的分化型黏膜内癌；

③肿瘤直径≤ 30 mm，未合并溃疡形成的分化型 sm1 黏膜内癌；④肿瘤直径≤ 20 mm，无溃疡形成的未分化型黏膜内癌；

⑤直径>20 mm 的高级别上皮内瘤变等。

术前通过内镜窄带成像术（NBI）、放大内镜、超声内镜及 CT 等辅助检查精确评估病变的范围、浸润深度以及是否存在淋巴结转移等情况，可较准确判断超适应证范围的 ESD 手术。

优点

一、手术费用较低，创伤较小

毋庸置疑，相比于腹部开放手术，ESD显得“物美价廉”，而且，无需在肚子上戳出几个洞、来一条长达十几、二十几甚至三十厘米以上的口子、或将胃肠道进行切开、吻合等，创伤大大减小。

二、术后并发症较少

与外科手术相比，ESD创伤小，可控性强，不存在吻合口瘘的风险，不易出现出血性休克、感染等并发症，有利于患者术后恢复。

ESD 最常见的并发症是出血与穿孔。根据统计结果，ESD 治疗术中出血的发生率为 4.5% ～ 7.0%，术后迟发型出血的发生率为1.8% ～ 15.6% ，术中穿孔的发生率为 1.2% ～ 8.2%。

1、出血

病变越大，ESD术中出血风险就越大，这可能与肿瘤越大血供越丰富有关。

2、穿孔

由于患者在 ESD 术前严格禁食，且穿孔一般较小，其所致的腹膜炎体征常较轻，符合保守治疗的指征，故均予以术中金属夹夹闭及术后禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎、补液等治疗后痊愈出院。若穿孔较大，且术后患者腹痛、腹膜炎体征加重及体温持续升高的情况，应及时转外科手术处理。

三、复发率较低

对于病灶较大的患者，常规手术治疗不能将病灶完全切除，虽然可行分次切除，但具有较高的复发率。但 ESD 可将整块病灶完整切除，降低复发率。

四、可重复手术

ESD 较传统手术有更好的调节操作频率的优势。对于术后病理提示存在病变残留的病例，可行二次 ESD 达到治愈性切除，效果确切。

五、提高病人生活质量

ESD能够最大限度保留了完整的消化道解剖结构及生理功能，更加符合人体的正常生理需要，大大提高了患者的术后生活质量。

术后常见注意事项

一、适当禁食

ESD与普通胃镜检查不同，它也算是一种“小手术”，如前文所述，ESD术后有出血、穿孔等风险。因此，术后当天建议暂时禁食，第 2天开始酌情进食流质、半流，逐渐过渡到普通饮食。

二、观察生命体征、腹部症状、体征变化

术后注意监测呼吸、心率、血压等变化，是否腹痛、腹胀等，排查是否出现出血、穿孔等并发症，以便及时治疗。

三、定期复查

ESD术中切除组织会做进一步病理检查，根据病理报告了解病变的大小、组织学类型、分化程度、浸润程度、切缘情况和脉管浸润情况等，以便进一步治疗。对于切缘或基底部存在癌细胞侵犯严重者建议外科手术治疗。而且，术后定期复查可提早发现癌灶是否复发，常见复查项目有胃肠镜、CT、肿瘤标志物等。

综上所述，ESD在早期消化道癌症及癌前病变的治疗上具有广阔前景。但即便如此，ESD尚不能完全取代外科手术，对于中晚期消化道肿瘤，外科手术仍是首选治疗方式。

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