导语：二甲双胍一直被认为是“神药”，但是近年来也发现了它的一些不那么神的地方。但不管怎么说，二甲双胍依然是2型糖尿病治疗中的首选药物，只不过是此处应当加上一个限制框——在无禁忌证的情况下。
文：武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳
来源：医学界内分泌频道
自1957年问世，二甲双胍应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一，因其明确的疗效和低廉的经济成本，被欧美指南及我国指南奉为2型糖尿病的一线治疗药物。但在临床工作中，尤其是基层医生对二甲双胍的认识还存在误区或不足，二甲双胍的规范运用水平亟需提高。早在2014年，国内也颁布了《二甲双胍临床应用专家共识》。用好二甲双胍，你必须知道这些事儿！
无禁忌证，二甲双胍稳坐“头把交椅”
【病例分享】患者张某，男，39岁，因“口干多饮1周”而诊为“2型糖尿病”。其BMI：22.6 kg/m2（BMI=体重（kg）/身高2（m2）），腰围80 cm，空腹血糖8.9 mmol/L，餐后2小时血糖12.6 mmol/L，肝肾功能正常，在控制饮食、运动治疗的基础上，给予格列美脲2 mg，每天早餐前半小时服用。
【解读】2型糖尿病的主要特点之一是胰岛素抵抗，也就是说，胰岛素的工作效率大打折扣。机体只得分泌更多的胰岛素，以量取胜，维持正常的糖代谢。如此这般，高胰岛素血症愈重。这时需要改善胰岛素抵抗，增加葡萄糖利用。二甲双胍通过抑制肝糖原分解，降低肝糖异生，增强胰岛素与外周组织胰岛素受体的亲合力，促进葡萄糖的摄取和利用，改善胰岛素敏感性，同时减少脂肪合成，在各大指南当仁不让地成为治疗2型糖尿病的首选用药。无论是空腹、餐后血糖还是糖化血红蛋白，二甲双胍都有一定降低作用。
临床上不少医生习惯将二甲双胍用于超重（BMI在24~27.9 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）的2型糖尿病患者，这可能也是病例中（患者BMI正常）未选用二甲双胍而给予磺脲类药物的原因。《二甲双胍临床应用专家共识》指出，回顾性和前瞻性的临床研究结果均显示，二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中疗效相当，因此，体重不是使用二甲双胍治疗与否的决定因素，证据为I级，属最高级别。所以，二甲双胍不仅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药，也同样适用于非超重或肥胖的2型糖尿病人群，且疗效和不良反应与患者的BMI无关。只要无禁忌证（如糖尿病酮症酸中毒、急性感染、缺氧、肝肾功能严重损害等），二甲双胍应在治疗中稳坐“头把交椅”。建议病例中的患者停用格列美脲，改用二甲双胍治疗，单药疗效不佳再联合其他降糖药物，如加用促泌剂或α糖苷酶抑制剂等。
二甲双胍是贯穿疗程的“基石”
【病例分享】患者江某，女，55岁，因“2型糖尿病”服用二甲双胍（每次0.5g、每日3次）格列齐特缓释片（60 mg/次，早餐前口服）治疗半年，现糖化血红蛋白6.2%，空腹血糖在3.6～4.6 mmol/L，餐后血糖6～8 mmol/L，给予停用二甲双胍。
【解读】经饮食控制、运动及药物治疗后，初发的病情较轻的2型糖尿病患者可能需要减少药物，以避免低血糖的发生。难题来了，病例中患者主要是空腹血糖偏低，二甲双胍和格列齐特均有降低空腹血糖的作用，孰减孰不减？
《二甲双胍临床应用专家共识》明确指出，如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍不仅是治疗的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中，推荐级别为A级，属强力推荐。可以说，二甲双胍是贯穿整个糖尿病疗程的“基石”。即使用量很小，也应坚持服用，而不可轻易舍弃。故病例中患者应逐渐减量格列齐特缓释片，并检测血糖。
同时，二甲双胍确实有降低体重的作用，如果患者在服用二甲双胍后体重下降明显，应积极寻找消瘦原因，不能不分青红皂白地将责任归咎于二甲双胍。还要认清的是，虽然共识一再强调二甲双胍在非超重或肥胖患者的应用，但对于BMI＜18.5 kg/m2的2型糖尿病患者，提示消瘦状态，胰岛功能也可能较差，此时建议优先给予胰岛素治疗。
二甲双胍对欧美和中国北方肉食为主的饮食习惯者疗效显著，对于中国南方饭稻羹鱼饮食的人收益真心不高！真不及糖苷酶抑制剂。别过分盲目追美洲共识。这是我的经验
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