昏迷是颅脑损伤严重并发症之一。随着颅脑损伤救治水平的逐渐提高，患者病死率逐渐下降，与此同时，生命得到挽救的部分患者陷入不同时程的昏迷状态，昏迷成为新的临床难治性课题。
如何针对颅脑损伤昏迷患者的疾病状况开展基础与临床研究，成为临床颅脑损伤救治规范化探索的内容之一。
我科自2005年8月起，开展右正中神经电刺激昏迷促醒治疗的临床随机对照观察，积累了一定的治疗经验。现将临床研究结果报告如下。
1临床资料与方法
1.1病例纳入标准和排除标准
伤后2周仍处于昏迷状态的颅脑损伤患者入选此项研究：
纳入标准：
(1)因各种原因导致颅脑损伤的临床患者，年龄5～65岁：性别不拘，患者按照随机表人选右正中神经电刺激+常规治疗组(治疗组)或常规治疗组(对照组)；
(2)伤后急诊室GCS≤8分，且伤后2周GCS仍≤8分；
(3)生命体征平稳，且颅内情况平稳，无须手术处理的颅内血肿、脑积水等情况；
(4)患者亲属或监护人同意进行右正中神经电刺激治疗。
排除标准：
(1)孕妇；
(2)频发癫痫；
(3)严重心律失常或心脏起搏器置入患者。
1.2右正中神经电刺激方案
采用右正中神经电刺激仪(英国VerityMedical公司)于患者右前臂前面腕横纹上2cm处帖敷皮肤电极，施加直流电刺激，采用不对称方波，波宽300ms，刺激强度10-20mA，频率40Hz，每分钟工作20S，静息40s。每日行电刺激治疗8h。治疗疗程为2周。
1.3临床评估指标包括：
(1)常规监护指标包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度。具备颅内压监护的患者记录颅内压监护数值。
(2)纳入研究后每日GCS评分数值。
(3)治疗观察期间的不良事件，包括癫痫、消化道出血、肺炎、问脑发作等。
(4)治疗前后脑血流灌注改变情况。
采用Philips Precedence SPECT／CT机，患者检查前接受静脉注射‰TC—ECD925～1110MBq后30min行脑血流灌注显像，获得的SPECT图像处理采用Astonish重建技术，Hanning滤波，截止频率0.8。
利用工作站融合软件Integra实现SPECT和CT图像的同机融合。在CT图像上沿解剖结构影像勾画运动感觉区、丘脑、海马区感兴趣区(regionofinterest，ROI)，计算ROI内的放射性核素计数值。
(5)治疗前后脑干听觉诱发电位变化。
按照下列标准评分心J：正常图形，4分；轻度异常，各波清晰可辨，波间潜伏期延长或波幅降低，3分；中度异常，波V或其他波(包括波I)缺失，2分；重度异常，仅存I波或各波无法辨认，1分。
1.4伤后6个月意识状态评估标准包括：
(1)清醒：正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常，对熟悉的人物、时间、空间能正确定向。
(2)微意识状态：存在简单的指令性行为，用手势或语言回答是或否，语言能够被理解，出现情绪性反应。
(3)植物状态：没有自我意识或环境意识，对声音、视觉、触觉等刺激缺少有目的性的行为反应，对语言没有理解力和表达力，有睡眠一觉醒周期。对两组内的意识清醒患者，进行功能独立性评定(functionalindependencemeasurement，FIM)评分。伤后6个月意识状况及FIM评分随访资料根据问卷调查资料、门诊随访、床旁评估等方式得出。
1.5统计学分析
数据以面±s表示，应用SPSS16.0统计软件，计数资料行x2检验，样本均数比较行t检验，P2周的患者实施右正中神经电刺激。在此阶段，患者的颅内情况已趋于稳定，而意识状况评定仍处于昏迷状态，是实施促醒干预的适合样本。
笔者观察记录了右正中神经电刺激可能出现的临床表现，也统计了临床不良事件。
研究结果提示，就严重副反应而言，包括外伤性癫痫和消化道出血、肺部感染等两组比较差异均无统计学意义，从而排除了右正中神经电刺激引起临床严重副反应的可能。
从疗效分析，治疗2周期间，患者隔日GCS平均评分在治疗组呈逐渐上升的趋势，较对照组明显，治疗2周后，治疗组高于30％的患者由昏迷转为清醒；
伤后6个月随访，治疗组意识清醒患者所占比例较对照组多，而植物状态患者比例则较对照组少。
对清醒患者进行的FIM评分分析同样表明，清醒患者的生活质量也以治疗组为高，提示电刺激治疗除具备促醒功效之外，还具备促进脑高级智力活动的潜在能力。
本研究结果与国外同类研究相辅证，为颅脑损伤昏迷早期患者提供了可行的干预手段。
研究中利用SPECT／CT技术检测治疗组部分患者的脑血流灌注变化情况，结果提示接受右正中神经电刺激治疗的患者脑血流灌注情况与电刺激治疗前比较，皮层、基底节和脑干均出现明显的脑血流灌注增加。
这种全局性的脑血流灌注改变表明，电刺激在感觉信号自外周向中枢传导通路的全过程均产生神经元及细胞核团自抑制状态向兴奋状态的改变。
结合脑干听觉诱发电位检查结果所提示，右正中神经电刺激治疗组患者出现明显的诱发电位波幅改善的情况，表明右正中神经电刺激可治疗颅脑损伤昏迷患者并改善昏迷的预后，提示电刺激治疗的中枢效应机制，也提示脑血流灌注的增加和脑干诱发电位的改善可能是颅脑损伤昏迷患者电刺激治疗生效的预后判断指标之一。
3.3 研究展望
本研究中全面分析了右正中神经电刺激治疗的安全性和临床效果。
实践证明，右正中神经电刺激治疗，不影响患者重症监护治疗措施的执行，不增加患者颅内状况变化的危险，不产生临床严重不良反应，在颅脑损伤后早期应用，措施安全简便。
同时，这一治疗方法对伤后昏迷患者的苏醒有明显的促进作用，对清醒患者的生活质量也有改善和帮助。
结合电刺激技术在更为宽泛的疾病谱中，包括阿兹海默病等的治疗中均展现治疗潜能的事实。对于这一临床治疗手段，要积极推广其对颅脑损伤性昏迷的治疗价值。
同时，对于其生效机制以及潜在的神经保护功效等方面的研究，仍要进行深入探讨，以期深知力行，造福病患。（参考文献略）
来源：中华创伤杂志2012年第38卷第3期，版权归原作者所有。
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