病例介绍
患者，男，56岁，糖尿病患者。主诉：刷牙后牙龈出血，但无鼻出血、血尿、瘀斑及黑便。用药史：平时服用的药物只有二甲双胍。病史和家族史：否认出血性疾病和恶性肿瘤家族史。体格检查：无淋巴结肿大，肝脾肿大，瘀点或瘀斑。实验室检查：血小板减少59 × 109/L（参考范围：150-400 × 109/L），无贫血或白细胞减少。外周血涂片：血小板无聚集且形态学正常；白细胞及红细胞形态学正常。进一步检查：肝、肾及甲状腺功能均正常；HIV及HBV、HCV均阴性；未成熟血小板分数为8%（参考范围：0.5%~3.2%）；腹部超声检查无异常。
诊断：该患者最终确诊为原发性免疫性血小板减少症（ITP）。
治疗：该患者开始接受强的松治疗（80 mg/d），1周后，牙龈出血停止，血小板计数恢复到120×109/L，但因并发了严重的高血糖，遂入院接受进一步治疗。入院后，停用强的松，血小板计数恢复正常，并且在之后的2年内未再发生出血事件。
原发免疫性血小板减少症（ITP）既往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病。其发病机制主要是患者对自身血小板抗原免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和巨核细胞产板不足。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同。
针对在ITP的诊治过程中经常遇到一些问题，2016年版ITP中国专家共识也进行了相关解读。
诊断中需要注意的几点问题
ITP的诊断目前缺乏金标准，仍是临床排除性诊断，诊断时需注意以下几点：
1. 至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。
2. 脾脏一般不增大。
3. 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。
4. 须排除其他继发性血小板减少症：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病（CVID）以及感染、妊娠等因素所致的血小板减少。
5. 诊断ITP的特殊实验室检查：
（1）血小板抗体的检测：MAIPA法和流式微球检测抗原特异性自身抗体的特异性较高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断，但不能鉴别原发性ITP与继发性ITP。
（2）血小板生成素（TPO）检测：可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO水平正常），有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。上述项目不作为ITP的常规检测。
6. 出血评分：出血评分系统用于量化患者出血情况及风险评估。出血评分系统分为年龄和出血症状两个部分（表1）。
表1 出血评分系统
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源自中华血液学杂志
ITP的治疗原则与方案
1
治疗原则
原发性ITP治疗的目的是使患者血小板计数提高到安全水平，降低病死率；而不是使患者的血小板计数达到正常，所以应尽量避免过度治疗。
对于血小板计数高于30 × 109/U无出血表现，且不存在增加出血风险的危险因素，共识建议对于这此类患者暂不进行治疗，可予以观察和随访；若患者存在增加出血风险的因素，则需提升患者血小板计数至50 × 109/L或正常值；若患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应该积极治疗。另外，对于有严重乏力症状的患者，若治疗确实可以改善患者乏力症状，则需要对患者进行治疗。
2
治疗方案
➤一线方案
包括糖皮质激素和静脉注射大剂量丙种球蛋白，新版共识将大剂量地塞米松作为—线治疗的首选推荐。应用糖皮质激素时，要注意避免长期应用出血率的不良反应。
常规剂量泼尼松治疗4周，仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。对于泼尼松治疗有效的患者，稳定后尽快减至最小维持量，在减量过程中血小板计数不能维持的患者应考虑二线治疗。大剂量地塞米松治疗，不需要进行糖皮质激素的减量或维持。
➤二线方案
根据大量的临床研究数据，新版共识推荐促血小板生成药物作为ITP二线治疗的首选，包括重组人血小板生成素（rhTPO）、艾曲波帕和罗米司亭。但需要注意的是，由于我国国情复杂，地区之间经济发展差别较大，临床医生在对具体的ITP患者推荐二线治疗的时候，应该依据共识，同时结合患者实际情况（病情及经济情况），进行选择。
抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗是ITP二线治疗的次选推荐。标准剂量：375 mg/m2，每周1次，共4次。持续缓解时间长，但起效慢。
虽然新药不断涌现，ITP脾切除率正在逐步下降，但脾切除仍然是治疗ITP非常有效的一种手段。新版共识把脾切除放在了促血小板生成药物以及抗CD20单克隆抗体之后，作为ITP二线治疗的第三推荐。
3
疗效判断
➤完全反应：治疗后血小板数≥ 100 × 109/L且没有出血。
➤有效：治疗后血小板数≥ 30 × 109/L并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血。
➤无效：治疗后血小板数< 30 × 109/L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血。在定义完全反应或有效时，应至少检测2次，其间至少间隔7d。
➤复发：治疗有效后，血小板计数降至< 30 × 109/L或者血小板数降至不到基础值的2倍或者出现出血症状（定义复发时至少检测2次血小板计数，其间至少间隔1d）。
参考文献：
[1]Treatment of Immune Thrombocytopenia A Teachable Moment. JAMA Intern Med. Published online December 26, 2017
[2]侯明. 我如何治疗糖皮质激素无效或复发的成人原发免疫性血小板减少症 [J]. 中华血液学杂志,2017,38( 5 ): 375-378
[3]中华医学会血液学分会止血与血栓学组. 成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版) [J]. 中华血液学杂志,2016,37( 2 ): 89-93.
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