造血干细胞移植（HSCT）后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）是HSCT后免疫功能低下期间发生的一种恶性淋巴细胞增殖疾病。HSCT患者移植早期一旦发生PTLD，如果不能及早治疗，进展迅速、病死率高。
针对这类PTLD患者，你是如何诊治的呢？来自北京大学人民医院、北京大学血液病研究所的许兰平教授结合4个典型病例，阐明PTLD诊断和治疗过程中的体会：①首先判断患者是否属于PTLD的高危人群；②从临床特点判断患者是否疑诊PTLD；③在疑诊阶段启动一线方案治疗并继续明确诊断；④一线方案及时评估疗效及调整治疗方案；⑤在高危患者中加强监测及抢先治疗EBV血症减少HSCT后PTLD发生。
病例资料
例1 女，10岁，急性髓系白血病（AML）第一次完全缓解（CR1），采用北京方案mBuCyATG（阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺+司莫司汀+ATG）行父供女单倍体相合供者HSCT（HID-HSCT）。+14 d植活，+15 d出现皮疹，考虑急性移植物抗宿主病（aGVHD）Ⅱ度，予以甲泼尼龙1 mg·kg-1·d-1治疗后缓解，甲泼尼龙减停；+27 d，查EBV-DNA 2×102拷贝/ml，CMV-DNA 8.1×103拷贝/ml，予丙氧鸟苷（DHPG）5 mg/kg每12 h 1次静脉滴注并输注静脉丙种球蛋白15 g；+31 d，出现发热，体温39.9 ℃，巨细胞病毒（CMV）DNA 1.1×103拷贝/ml，EBV 2×103拷贝/ml，颈部触及肿大淋巴结多枚（直径1~2 cm），腹股沟触及直径3 cm肿大淋巴结1枚，咽部未见溃疡，肝脾肋下未触及，无咳嗽和腹泻，肺部CT检查无异常，C反应蛋白（CRP）8 mg/L（正常参考值1000 EBV拷贝数/ml作为干预阈值。标危EBV血症患者有自愈可能，可加强监测而不急于药物干预。
5．疗效评估
干预用药首选利妥昔单抗375 mg/m2每周1次，直到EBV血症转阴，一般1~4剂足够。利妥昔单抗用于抢先治疗有效率达90%，EBV-CTL用于抢先治疗的有效率>90%。治疗第1周EBV-DNA水平至少降低1个数量级为有效（BⅢ）。
综上所述，在PTLD的高危人群中，移植早期应监测EBV-DNA，一旦出现高水平阳性或升高趋势，应开始抢先治疗；对于EBV感染的患者，密切关注有无可疑PTLD的临床表现，一旦出现与PTLD相关的症状体征，应即刻开始治疗；对于疑诊或确诊的PTLD采用一线方案治疗，根据疗效决定是否加用二线治疗。干预和治疗要体现患者的危险度分层并结合免疫功能状态（图1）。在极少数情况下，HSCT患者的PTLD表现为EBV阴性、T细胞来源或CD20阴性，对细胞治疗和利妥昔单抗均无反应，预后极差。
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图1
来源：许兰平. 我如何诊断和治疗造血干细胞移植后淋巴细胞增殖性疾病 [J]. 中华血液学杂志,2017,38( 11 ): 923-929
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