心外膜室速，在心电图上有哪些特征？

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室性心动过速是临床常见的恶性心律失常，常表现为宽QRS波心动过速，容易合并血流动力学障碍，严重者可导致患者死亡。射频消融是治疗室速的重要手段，目前射频消融主要为心内膜消融，通过一系列标测的手段，找到室速的消融靶点，应用射频能量进行定向消融。
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作者：何金山 北京大学人民医院

根据基础病因的不同，室速总体消融的成功率在45%～80%左右，对于起源自流出道以及分支不合并基础心脏病的特发性室速，或者围绕束支折返的束支折返性室速，消融的成功率可达90%以上。而对于心内膜消融不能成功的室速，一种解释认为室速的折返环距离内膜较深，传统的消融能量不能形成有效的损伤，另一种解释认为室速的折返环位于心外膜，需通过外膜途径消融才能终止室速。

既往研究发现，内膜消融不能终止的室速患者当中，40%～60%的病例通过外膜消融能够终止，且在部分患者当中，同时进行内膜和外膜消融，远期室速复发的风险更低，这些均证实了外膜室速的存在以及通过外膜进行消融的可行性。那么，起源自心外膜的室速在心电图上有哪些特征，可以提醒我们该室速起源自心外膜，可能需要穿心包进行心外膜消融呢？

首先我们需明确3个概念——假性Δ波宽度、类本位曲折时间和最短RS间期。假性Δ波宽度指QRS波起始到最早的QRS波转折之间的间期。因心外膜无特殊传导系统分布，传导速度缓慢，因而假性Δ波代表了从心外膜向心内膜的缓慢传导，假性Δ波宽度代表了跨室壁传导时间。类本位曲折时间，也叫作V2导联R波达峰时间，指QRS波起始或刺激信号到V2导联R波顶峰之间的间期。最短RS间期指QRS波起始或刺激信号到胸前导联最早的S波底部的时间。

之前已经有猜想，外膜室速相比内膜室速，假性Δ波更宽，V2导联R波达峰时间更长，最短RS时间也更长。Josep Brugada等验证了上述猜想，并把研究结果发表在Circulation上。他们对缺血性心肌病和非缺血性心肌病的患者分别进行了心内膜和心外膜的起搏，然后比较上述三个间期的变化。研究发现，和内膜起搏相比，外膜起搏假性Δ波更宽，V2导联R波达峰时间更长，最短RS时间也更长。这为外膜室速的心电图识别，奠定了基础。如图1，A代表心内膜起搏，B代表心外膜起搏，左侧为1例非缺血性心肌病患者，右侧为1例缺血性心肌病患者，发现无论缺血还是非缺血性心肌病，在心外膜起搏时，B图的假性Δ波宽度，V2导联R波达峰时间和最短RS时间均比A图更宽、更长，证实了外膜室速假性Δ波更宽，V2导联R波达峰时间更长，最短RS时间更长的猜想。


图1 A代表心内膜起搏，B代表心外膜起搏，左侧为1例非缺血性心肌病患者，右侧为1例缺血性心肌病患者，发现无论缺血还是非缺血性心肌病，在心外膜起搏时，B图的假性Δ波宽度，V2导联R波达峰时间和最短RS时间均比A图更宽、更长。

进一步对一组呈现为右束支组织形态的室速分析发现，假性Δ波≥34 ms（敏感性83%，特异性95%），V2导联R波达峰值时间≥85 ms（敏感性87%，特异性90%），最短RS时间≥121 ms（敏感性76%，特异性85%）能够有效区别心内膜和心外膜室速。至此，研究者提出了外膜室速第一个具体的心电图鉴别标准，但仅适用于呈现为右束支传导阻滞的室速。如图2，均为右束支组织形态的室速，A图满足全部上述三个标准，为外膜室速；B图上述三个标准均不满足，为内膜室速。


图2 应用假性Δ波宽度，V2导联R波达峰时间和最短RS时间鉴别内外膜室速的示例

缺血性心肌病患者的室速多为内膜室速，部分患者心梗后存活心肌可能存在于中膜甚至外膜，因而导致室速的折返环不仅局限于内膜，也可出现外膜室速。肥厚性心肌病、扩张性心肌病、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、Chagas病以及结节病等非缺血性心肌病合并的室速，多在外膜。对于这部分患者，I导联Q波，下壁导联无Q波，假性Δ波>75ms以及最大转折指数>0.55（QRS波起始到最早的R波达峰时间/QRS波宽度）可帮助识别外膜室速。

那么面对室速，何时我们需要评估是否需要外膜消融呢？

请看下面的流程图（图3），首先评估患者室速心电图特点是否符合上面提到的两类鉴别标准。如果符合，那么考虑外膜室速，准备进行外膜消融。如果不满足上述心电图标准，再评估患者是否进行了充分的内膜消融而没有终止室速。如果是，准备行心外膜消融。如果不是，行相关影像学检查，评估心外膜有无明确的瘢痕。如果存在大量的瘢痕或低电压区，准备进行心外膜消融。如果仍未发现瘢痕区，结合患者病史，如为ARVC或非缺血性心肌病，外膜室速可能性大，可考虑行外膜消融；以上条件均不满足，还是以内膜消融为主。


图3 准备行外膜室速消融的流程

最后，分享一个影像学的进展——不同于内膜室速，外膜室速我们需要牢记的是“没有瘢痕，没有室速”——评估外膜的瘢痕对于判断是否合并外膜室速至关重要。如图4，该患者室速起源不能确定，因而完善心肌MRI评估心脏结构和心肌瘢痕，图A发现钆延迟现象位于心内膜区域，通过特殊的MRI序列，可分别对内膜（图B）、中膜（图C）和外膜（图D）进行成像，发现瘢痕区（红色）主要分布于内膜，中膜和外膜均无明显瘢痕区域分布。因而判断该患者室速起源自内膜可能性大，主要进行心内膜的消融。


图4 心脏MRI可辅助评估心肌瘢痕区，进而协助判断室速起源

掌握了上述心电图判断标准以及相关影像学方法，当面对内膜消融不能终止的室速，相信我们知道何时需要求诸于外膜！

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