（1）结核性腹膜炎？
结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹腔感染，以中青年多见，男女之比约为 1:2，多继发于肺结核或体内其他部位结核病。主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。常伴有发热、盗汗等临床表现，腹部触诊有柔韧感，腹水为渗出液。
现有的相关检查不能确诊，进一步抽取腹水送检结果显示：腹水为渗出液；抗酸杆菌阴性；ADA 无异常。结核γ-干扰素释放试验阴性。腹部增强 CT 示大量腹腔积液，腹膜未见异常，未发现腹腔包块及瘘管。
结核性腹膜炎依然要打一个大大的问号。
（2）细菌性腹膜炎？
细菌所致腹膜炎以溶血性链球菌和肺炎双球菌多见，其次是金黄葡萄球菌，偶有革兰阴性杆菌感染，厌氧菌感染极少。但是患者腹水多次细菌培养均为阴性，降钙素原正常，白细胞及中性粒细胞计数降低，入院后予以头孢三代抗感染治疗无效，所以诊断「细菌性腹膜炎」依据不足。
（3）消化或生殖系统恶性肿瘤所致？
完善了肿瘤标志物全套检查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及 CA125、CA199、CA153 糖类抗原，显示均为阴性。腹部 CT、腹部彩超均未见生殖系统恶性肿瘤，胃镜示慢性浅表性胃炎。肠镜示回肠末端以下肠粘膜均未见异常。腹水病检未找到肿瘤细胞，腹水 LDH 未见异常，显然，诊断恶性肿瘤是不成立的。
（4）肝硬化或胰腺疾病所致？
患者腹水为渗出液，腹水淀粉酶阴性，腹部彩超及 CT 未见胰腺及肝脏病变，胃镜无食管胃底静脉曲张，所以肝硬化或胰腺疾病很快被排除了。
（5）Budd-Chiari 综合征所致？
临床上 Budd-Chiari 综合征是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。相关检查结果显然不支持。
全院大会诊后倾向「结核性腹膜炎」，虽然目前没有明确的病理学依据，但可以给予诊断性抗结核 2-4 周治疗，如果有效，则可确诊。
但也有不同意见：患者连续两次血常规，均有白细胞，红细胞及血小板三系减少，排除了肝硬化。虽然结核可能导致三系减少，但还需排除血液系统疾病。
（6）血液系统疾病所致？
完善骨髓穿刺后，结果排除了血液系统相关疾病。
难道真的只能诊断性抗结核治疗？科主任再次查房后提出了一个新的观点，可以先尝试糖皮质激素。
糖皮质激素？我们目瞪口呆地望着主任，现在倾向考虑的是结核性腹膜炎！糖皮质激素会导致结核加重并播散，临床上糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者，且使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下。
科主任很快解释自己的观点，需要考虑另外一种可能，那就是「系统红斑狼疮」。虽然患者抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阴性，但患者有多器官功能损害，包括血液系统，肝脏，肾脏，所以狼疮所致腹腔积液不能排除。
意料之中的结果
于是将诊断性抗结核治疗改为糖皮质激素治疗，治疗 1 周后患者症状明显改善，腹水消退，复查相关肝脏、血液、肾脏指标均明显示好转。
患者出院后三月出现颊部红斑，光过敏及口腔溃疡，复查抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阳性，最终确诊为系统红斑狼疮（SLE）。
|
|
