乳腺癌筛查，美国指南这样说，我们怎么做？
原创 2017-07-11 今日肿瘤 中国医学论坛报今日肿瘤
近期，美国妇产科医师学会（ACOG）在其官网发布了“一般风险女性的乳腺癌风险评估与筛查”临床管理指南，对2011年8月发布的上一版内容进行了更新。为了更深入地了解指南更新点及其临床指导意义，中国医学论坛报特邀中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授团队对此进行解读，并结合中国的临床实际情况予以分析。
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ACOG指南推荐

A级推荐（基于良好的和一致的科学证据）
1. 乳腺癌一般风险女性应从40岁开始接受X线摄像筛查。开始X线摄像筛查不应早于40岁，若在40岁未筛查，则开始筛查的时间不应晚于50岁。对于开始X线摄像筛查时间的决定，应该有一个共同决策的过程，医务人员要与筛查者讨论筛查的潜在获益与危害。
2. 基于知情的、共同决策的前提，包括讨论每年或每两年一次筛查的利弊、结合患者的价值观和个人倾向，乳腺癌一般风险女性应每年或每两年进行X线摄像筛查。只要患者讨论了解减少筛查也会使受益随之降低，那么两年一次X线摄像筛查，特别是针对55岁以上女性，是减少伤害频率的合理选择。
3. 乳腺癌一般风险女性应持续接受X线筛查至少到75岁。
B级推荐（基于有限的或不一致的科学证据）
1. 医疗人员应通过回顾患者病史周期性评估乳腺癌风险。
2. 基于既往病史，若乳腺癌风险有潜在提高的可能，女性应接受进一步的风险评估。
3. 乳腺自查不推荐用于一般风险女性，因为其存在假阳性结果的风险，且缺乏获益证据。
C级推荐（主要基于共识和专家观点）
1. 对于无症状的、一般风险女性，在使之了解除X线摄像以外的临床乳腺检查带来额外获益的不确定性和不良后果的可能性后，可给予临床乳腺检查。作为筛查，25~39岁女性每1~3年一次、40岁及以上女性每年一次的临床乳腺检查都是合理的。临床乳腺检查始终推荐用于高危、有症状女性的评估。
2. 建议一般风险女性进行乳腺自我认知，鼓励其发现变化时告知医疗人员。乳腺自我认知被定义为了解乳房的正常外观和触感。
3. 年龄不是持续或终止筛查的依据。75岁以后终止X线摄像筛查的决定应基于充分了解女性健康状态和寿命后的共同决策。
ACOG乳腺癌筛查指南更新解读及思考
国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院 贾萌萌 张希 乔友林

贾萌萌博士

张希博士

乔友林教授
乳腺癌位居全球女性恶性肿瘤发病及死亡首位，严重威胁女性健康。有效的筛查可以降低乳腺癌的疾病负担，改善患者预后。近日，美国妇产科医师学会（ACOG）更新了针对美国一般风险女性的乳腺癌筛查指南（第189号）。相比于上一版指南（2011年，第122号），新版指南除强调个体知情及意愿外，主要改变体现在：认为基于乳腺X线摄像筛查的证据可靠有效，建议每1~2年进行一次乳腺X线摄像筛查，55岁以上女性每2年一次筛查同样合理，筛查至少持续到75岁（A类推荐）；不推荐一般风险女性进行乳腺自我检查，认为其并不能降低乳腺癌的患病风险；同时认为应根据病史评估个体乳腺癌患病风险。
乳腺X线摄像技术是各乳腺癌筛查指南的主要推荐
乳腺X线摄像技术是目前唯一公认可有效降低乳腺癌死亡率的筛查方法。2014年，世界卫生组织/国际癌症研究署（WHO/IARC）对现有乳腺癌筛查技术和方案进行专家讨论及评估，认为有充足的证据表明，乳腺X线摄像检查可显著降低50~74岁女性乳腺癌死亡率，对40~49岁则证据有限；针对超声筛查，认为其作为辅助手段会增加假阳性率的证据充足，而有关应用超声做筛查是否能降低乳腺癌死亡率、减少期间病例或增加乳腺癌的检出率证据不足或有限；临床乳腺检查及乳腺自我检查是否能降低死亡率证据均不足。
虽然乳腺X线摄像技术具有较高的筛查灵敏度和特异度，但其局限性仍不容忽视。首先，X线会带来一定的辐射，因而不适用于年轻及妊娠和哺乳期女性；其次，乳腺X线摄像筛查效果受年龄和乳腺密度影响较大，在年轻女性、致密型乳腺中X线检查对病灶的检出能力有所下降；再次，该检查本身会给受检者造成一定不适感且应用于人群筛查成本较高，不适合于欠发达国家和地区广泛使用。
尽管如此，基于现有的证据，各个权威机构所制定的针对一般风险女性的乳腺癌筛查指南仍均以乳腺X线摄像技术为主，而各指南间的差异主要体现在筛查起止年龄及筛查间隔上，具体对比如下表所示。

我国乳腺癌发病特征与西方国家迥异，不能完全参考其证据
值得注意的是，现有指南所参考的高质量研究证据大多来自于西方发达国家，鲜有来自中国或亚洲其他国家的证据，而我国抗癌协会制定的乳腺癌筛查指南也是参考了其他国家现有证据。
作为人口大国，我国乳腺癌病例约占全球的11.2%，相关死亡约占全球的9.2%。据估计，我国2015年乳腺癌新发病例约27万余人，死亡约7万余人，疾病负担严重。
除此之外，我国女性乳房生理特征及乳腺癌疾病特征均与西方国家有较大不同，除种族、生育因素外，还表现为我国女性乳房体积较小、组织致密、发病年龄较早等特点。而乳腺的致密性本身也是乳腺癌发病的独立危险因素，致密型乳腺的乳腺癌发病风险较疏松型高4~5倍。
针对发病率来说，虽然我国女性乳腺癌发病率在全球范围内不高，但以年平均4.2%左右的速度持续上升，明显超过全球2%的平均水平，且城市地区上升速度更快。
针对诊断年龄来说，我国乳腺癌患者平均诊断年龄在40~49岁之间，比西方国家大约早10~15年，但有逐渐增高的趋势。
从诊断分期上看，城市地区早期患者（Ⅰ~Ⅱ期）占大多数，且比例逐渐增高，但仍然低于美国等发达地区。
因而仅仅参照其他国家的证据，对于制定适合于我国国情的乳腺癌筛查指南存在一定的局限性。
一项在我国开展的随机对照试验结果证实，即使经过强化教学，乳腺自我检查仍不能降低女性乳腺癌死亡率，因而我国从未将乳腺自我检查作为乳腺癌筛查手段。但考虑到我国女性乳腺小而致密、发病年龄早等特点，又综合考虑到筛查成本效益，有学者提出，在我国应用乳腺癌X线摄像技术筛查乳腺癌存在一定局限性。超声检查无辐射、成本较低，相较于乳腺X线摄像检查更适用于乳腺致密、年龄小的女性，因而有学者提出，基于超声的乳腺癌筛查方案可能更适合于中国。
2009年，我国启动了农村妇女“两癌”筛查项目，3年间使用临床乳腺检查作为初筛手段、超声检查或乳腺X线摄像作为分流手段对120万妇女进行免费筛查。从2012年开始，项目扩大至每年筛查120万人，并采用临床乳腺检查和超声检查作为联合初筛手段，检查结果可疑者辅以乳腺X线摄像检查。截至目前，筛查结果尚未进行发表。
超声检查对于乳腺癌诊断优势明显
新版ACOG指南中，认为致密型乳腺女性乳腺癌发病风险增加，但并未提及对一般风险女性的乳腺癌筛查中超声可能发挥的作用。
目前国际上开展的几项基于超声检查的随机对照试验为其应用于乳腺癌筛查提供了一些潜在证据，但因人群选择等方面因素，证据仍不够全面。然而，随着技术的不断发展，超声检查的优势日益明显，如自动超声系统可由技师采图后再由医生读图诊断，使得医疗卫生资源有限地区的远程会诊读图成为可能，且在很大程度上减少了对操作者的依赖性，或许能为缓解我国专科医生匮乏的现状提供新方法。
本团队开展的一项基于医院的全国多中心临床研究中，探索了传统二维超声、自动化容积成像技术以及乳腺X线摄像对乳腺癌诊断的效能，初步结果显示出超声尤其是自动化容积超声在乳腺癌诊断中的优势，详细结果将在近期汇总发表。
尽管我国乳腺癌筛查工作已开展多年，但限于无标准实施方案，迟迟不能进一步扩大筛查覆盖面。究其原因，是目前开展的大型试验研究均为横断面研究，无随访数据，为评估各种检查方法的表现提供证据有限。鉴于此，为建立既符合国情又具有成本效益的筛查方案提供循证医学证据，开展以超声为基础的全国多中心乳腺癌筛查队列研究势在必行。
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