良性阵发性位置性眩晕的诊断，10 张图帮你理清

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是常见的周围性眩晕性疾病之一，作为眩晕的重要鉴别诊断而为神经内科医师所熟知。
BPPV 也称为耳石症，根据耳石部位分为前半规管 BPPV、后半规管 BPPV 和水平半规管 BPPV。其重要的诊断性手段为 Dix-Hallpike 试验和仰卧位滚转试验。

近期 International Journal of Otolaryngology 杂志发表了一篇综述，用图表的方式生动地阐述了三种类型 BPPV 发病机制及对应的诊断性试验结果，一起来学习下吧。
后半规管 BPPV


图 1 进行右侧 Dix-Hallpike 试验时对后半规管的刺激，
当耳石位于同侧（右侧）后半规管时（b），Dix-Hallpike 试验导致耳石沿管腔移动，诱导出现 BPPV。当耳石位于对侧（左侧）后半规管（a）时，Dix-Hallpike 试验并不会导致耳石的运动，因为头部运动与受累半规管平面垂直，此时 Dix-Hallpike 试验为阴性。
前半规管 BPPV


图 2 进行右侧 Dix-Hallpike 试验时
对左侧前半规管的刺激
当耳石位于对侧（左侧）前半规管时（a），由于内淋巴液的流动，受累侧的前半规管受到刺激，诱发出现 BPPV。


图 3 进行右侧 Dix-Hallpike 试验时对右侧前半规管的刺激
当耳石位于同侧（右侧）前半规管时（b），头部旋转的方向与受累半规管平面垂直。但由于其壶腹嵴部分几乎是垂直的，所以也会导致耳石移位，表现为 Dix-Hallpike 试验阳性，但对壶腹嵴顶的压力以及患者表现出的症状不是那么显著。
水平半规管 BPPV

图 4 当左耳受累时，水平半规管 BPPV 管结石症的发生机制（受累半规管用黑色标示，左图）
（a）患者位于仰卧位，耳石位于左侧半规管的后部；
（b）当旋转头部至受累侧时，耳石碎片向壶腹部移动，诱发面向壶腹嵴的流动，产生强烈的向地的水平性眼震；
（c）当旋转头部至健康侧时，耳石碎片向相反方向移动，诱发背向壶腹嵴的流动，产生背地性眼震，但强度较弱。

图 5 当左耳受累时，水平半规管 BPPV 壶腹嵴顶结石症的发生机制（受累半规管用黑色标示，右图）
（a）患者位于仰卧位，耳石粘附于左侧水平半规管的壶腹嵴顶；
（b）当旋转头部至受累侧时，壶腹嵴顶会出现抑制性偏转，诱发背地性水平性眼震；
（c）当旋转头部至健康侧时，壶腹嵴顶出现刺激性偏转，诱发更强烈的背地性眼震。


图 6 当水平半规管（左耳）靠近壶腹嵴的短臂处出现耳石时，在仰卧位滚转试验时可观察到与壶腹嵴顶结石症患者类似的眼震（双侧背地性眼震）

（a）患者位于仰卧位，耳石位于左侧水平半规管短臂处；
（b）当旋转头部至受累侧时，耳石会向远离壶腹嵴的方向移动，诱发背地性水平性眼震；
（c）当旋转头部至健康侧时，耳石会向壶腹嵴的方向移动，诱发更强烈的背地性眼震。


图 7 双侧向地性水平半规管 BPPV 发生管结石症的机制
（a）患者处于仰卧位，双侧水平半规管后部均有耳石碎片；
（b）任何一侧仰卧位滚转试验均可使位于下部的耳朵内的耳石移动，使淋巴液向壶腹嵴方向移动，而位于上部耳朵内的耳石移动，使淋巴液背离壶腹嵴方向移动；故同时产生双侧对称性强烈的向地性眼震。


图 8 双侧背地性水平半规管 BPPV 发生壶腹嵴顶结石症的机制
（a）患者位于仰卧位，耳石粘附于双侧水平半规管的壶腹嵴顶；
（b）仰卧位进行两侧滚转试验时，由于出现背离壶腹方向的偏转，均会对位于下部耳朵内水平半规管产生抑制作用，诱导产生背地性水平眼震。同时，由于出现向壶腹方向的偏转，位于上部耳朵内水平半规管会出现兴奋性作用；故同时出现强烈的几乎是对称性的背地性眼震。


图 9 水平半规管 BPPV 假性自发性眼震
（a）当头部处于竖直位时，水平半规管和水平平面之间呈 30° 角，或可解释假性自发性眼震的发生机制。在管结石症时（向地型），头部任何运动都会导致耳石背离壶腹方向的运动，诱发快相向健康侧耳部的眼震。在壶腹嵴顶结石症时（背地型），粘附的耳石会导致壶腹向相反方向偏转，诱发相反的眼震；
（b）当头部前屈 60° 时，耳石运动方向和壶腹嵴偏转方向均会改变，假性自发性眼震会改变方向；
（c）当头部向后倾时，假性自发性眼震会增强，因为水平半规管将接近于垂直位。


如图 10 所示，当水平半规管 BPPV 患者快速从坐位至仰卧位时，由于水平半规管内耳石背离壶腹方向的运动，诱发向健康侧的眼震；如果是壶腹嵴顶结石症患者，会产生背离壶腹嵴方向的偏转，导致向受累侧的眼震。
BPPV 诊断性试验结果总结
1. 垂直半规管（前、后半规管）受累




2. 水平半规管受累