宫颈癌如何筛查和治疗？

宫颈癌，第一个明确找到病因的恶性实体肿瘤

1. 每15分钟就有1个国人死于宫颈癌

人乳头瘤病毒（HPV）是人类癌瘤发病中唯一可以确认的致癌病毒，高危型HPV持续感染是形成宫颈癌的主要原因。现今的研究证明：预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。

目前宫颈癌病因已经明确，可以早期发现，早期治疗。但我国宫颈癌发病仍然占全球宫颈癌年度发病率的30%，死亡率的12%。据统计，每15分钟，我国就有1人死于宫颈癌，且近十年来，发病呈上升和年轻化的趋势。

2. HPV的感染途径

性交和/或生殖道皮肤对皮肤的接触是HPV最主要的传播途径。感染一般从显微镜下才可见的生殖道上皮微小创伤或裂伤发生，多数是感染在宫颈鳞状、柱状上皮交界处的变形带（移行带）储备细胞（宫颈上皮干细胞）。


图2. HPV在宫颈的感染周期

宫颈上皮病变从轻度，重度直至发展到宫颈癌，需约8年时间。早期发现的轻度病变可恢复正常，但若长期重度感染，则会发展成宫颈癌。

二

筛查诊断需个体化判断

HPV有15种高危型，其中16、18型多导致宫颈癌。

2013年WHO规定，HPV值＞1.0ng/L为阳性，但HPV检测值高低不完全代表病变的严重程度。

HPV检测是要检查宫颈有无CIN2以上的病变，如只有病毒阳性并不代表患病。

所有的检查无100%敏感和特异度，都可能存在假阴性；HPV所致的主要是鳞癌和腺癌，其中少数宫颈癌也可以HPV阴性。

筛查年龄

1. 25岁以下年轻女性HPV感染率最高，但绝大部分感染会在2年内清除，所以避免使用HPV对这类人群进行初筛，应在液基薄层细胞检测（TCT）检查发现未明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）后才使用HPV检测分流；

2. 40岁以上妇女持续感染高危型HPV要重视，虽然发展为宫颈癌一般需要10-15年，但约有25%患者在5年内即可发展为宫颈癌；

3. 30岁以下妇女用TCT初筛和HPV分流策略，即TCT有ASCUS时检测HPV，30岁以上妇女可用TCT、HPV联合检测。

目前对宫颈癌是否遗传尚无报道，但建议对于有宫颈癌家族史的女性，应该作为高危人群对待，严格定期检查。

三

保留子宫功能需求大，手术成治疗首选

传统的治疗模式，曾以放疗为主；近年来随着发病的年轻化，要求治疗后保留功能的需求日益强烈，因此新辅助化疗应运而生，目前的治疗模式首选手术，术前化疗，保留功能。

1. 精确放疗治疗

近年来各种高科技设施发展迅速，治疗前可使用CT、MRI、PET-CT等影像学检查精确定位，术后可进行放射治疗。

但放疗最重要的副作用是，它不可避免的损伤卵巢和引导功能，而且终身不可逆。

因此对于年轻患者不首选放疗，这种方式主要针对晚期患者或中老年不需要保留卵巢功能和性功能的患者。

2. 手术治疗

宫颈癌精准手术日益发展，广泛子宫切除术的手术范围更加准确，根据不同分期给予不同类型手术；还可根据同一期别的不同情况，施行不对称型别的广泛手术。

手术途径

经腹手术：子宫广泛切除术的基本术式，其他类型手术的基础；
经阴道手术：必须具有经腹手术和阴道子宫切除术的基础；
腹腔镜手术：经腹手术的基础；
机器人腹腔镜手术：同上。

保留生育功能的子宫颈广泛切除术

可经腹手术或经阴道手术，切除子宫内口以下的子宫颈，还需切除骶韧带，主韧带和阴道各2cm，再将内口以上子宫体和阴道残端吻合。

这种术式手术后12个月内妊娠分娩率37%，两年内60%。

3. 新辅助化疗

术前新辅助化疗科缩小瘤体，提高手术切除率；降低癌细胞活力，减少术中播散和术后转移；消除亚临床病灶，减少复发风险；可“降低分期”，提供手术机会。

目前新辅助化疗仍有争议，有研究认为它并没有增加术后生存率，同时它延迟了手术治疗时间，会出现急性及亚急性毒性反应，治疗周期延长，费用也相对较高。

目前这方面尚无定论，我国也有研究发现，新辅助化疗可以有效延长5年无瘤生存率。

四

未控与复发率较高

手术治疗6个月内发现新病灶、放疗后3个月内发现新病灶为未控；手术治疗6个月后发现新病灶、放疗后3个月后发现新病灶为复发。

未控和复发率约占全部治疗的30%，而且95%在治疗后两年内发生；常发生在治疗不当、治疗不规范、多数是治疗不足时的未控与复发，治疗困难，生活质量差，预后较差。

20-40%宫颈癌患者初治时已经是晚期，容易复发，应该告诉病人治疗后定期复查的重要性。

1. 复发部位

广泛性全子宫切除的患者，有60%发生阴道残端的复发，或盆腔局限性的中心性复发。

传统放疗的患者中，70%患者局限在盆腔复发；80年代后，放疗设备、技术提高，盆腔复发仅占41%，远处59%，且盆腔复发中，53.3%在盆腔壁复发。

2. 监测手段

复发的检测手段有限：细胞学，B超、CT、MRI及血清学检查很难发现早期复发，相对盆腔检查可靠，必要时可做PET-CT检查。

3. 未控、复查的治疗方案

根据未控、复发程度和上次治疗的种类和强度决定治疗方案选择，同时应考虑患者体质、心理、家属和经济情况而定——

可个体化的选择放化疗、手术治疗、姑息治疗，对中青年患者不应轻易放弃治疗。

4. 放疗后未控、复发患者的手术方式

中心性复发可行盆腔廓清术
“复发”达盆底或盆腔壁，行扩大盆腔廓清术
扩大盆腔廓清术+术中放疗

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