早产儿的四大劫难，如何安全度过

早产儿是5岁儿童以下儿童死亡的第二位原因，早产儿数量明显上升（9.9%），在NICU早产儿占70%-80%，早产儿早已成为新生儿领域最重要的问题。

WHO对早产儿分类定义



国外极超早产儿存活率80%左右，国内超早产儿存活率整体在50%左右，好的NICU也将近70%。其中，提高极超产儿的救治成功率是突破重点，但早产儿的复苏现状存在诸多问题：①保暖不当；②用氧不规范；③呼吸支持设备、技术不到位；④大部分产房没有专用新生儿复苏室、复苏设备简单；⑤复苏规范不到位；⑥不重视团队合作；⑦从产房到NICU没有转运设备。

要提高极早产儿的存活率和生存质量，需渡四大劫难，帮助这群极脆弱的小生命迈出人生第一步。

劫难1：体温管理不当，或将预示新生儿死亡

早产儿低体温与IVH、呼吸问题、低血糖、晚发型败血症等严重并发症相关。EPICURE研究（胎龄<26周）显示，通过调整已知的其他相关危险因素后，入院时的低体温是引起新生儿死亡的一个孤立因素。

低体温的危险因素：①热丢失迅速，体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差；②肌肉活动少，糖原储备差，产热不足；③皮下脂肪少，体表面积相对大，散热机会增加；④缺乏寒冷颤抖反应，汗腺发育差，体温易随环境温度变化而变化。

入院时体温每降低1℃，死亡率增加28%，晚期败血症增加11%，中、重度低体温与Ⅲ-Ⅳ级IVH相关，因此需要防止低体温，进行有效的体温管理：

①产房温度：提高NICU入院体温0.6摄氏度（Kent 2008）;WHO建议，至少25℃（WHO1997，新生儿热保护）；对于<28周婴儿产房温度应当≥26℃（Knobel 2005，Kent 2008）。

②控制温度、物品：辐射台34℃、放好预热毯、塑料薄膜包裹不擦干，戴帽子，吸入加温加湿气体、转运暖箱36℃；预防热量丢失技术的组合；封闭式包裹+产房温度≥26℃+帽子+加热垫。

③目标温度：入NICU时监测体温：36.5-37.5℃；避免低体温<36℃和高体温>38℃。

劫难2：做好一线治疗，早期无创呼吸支持

呼吸风险的构成因素：①呼吸中枢发育不成熟；②呼吸肌力量薄弱，胸廓活动度差，呼吸驱动能力低下；③肺泡数量少，气体交换能力差；④肺表面活性物质少。

生后容易肺泡萎陷，保持一定的功能残气量（FRC）、防止肺损伤、防止BPD的发生至关重要，在产房对所有超早产儿进行无创呼吸支持是一线治疗。

呼吸管理：

T组合复苏器：PPV没有PEEP，易造成肺损伤，T组合复苏器提供恒定PEEP及PIP，保护肺有功能残气量。

nCPAP：美国儿科学会发不指南，早产儿出生时或生后早期如出现呼吸困难、呻吟应先使用nCPAP压力5-6cmH2O；2016年欧洲RDS指南：生后有自主呼吸者给CPAP，压力至少6cmH2O，根据临床情况调整压力。

机械通气：无创呼吸不能维持者改用机械通气：心率<100次/分，FIO2>60%才能维持目标氧饱和度、呼吸暂停或严重呼吸困难者；如果心动过缓持续发生（HR<100次/分）可以尽快把FIO2上调至100%；对一些重症呼吸衰竭者必须立即在产房使用机械通气。

枸橼酸咖啡因：利于及早撤机；需要机械通气的高危儿如BW<1250g无创支持下者考虑早期使用咖啡因。

持续性肺膨胀：维持PIP，25cmH2O+PEEP 5cmH2O 15秒后CPAP。

劫难3：产房内到NICU的合理用氧

高氧损伤的危险因素：①新生儿抗氧化活性与出生体重和胎龄有关；②到近足月时一些重要的抗氧化酶活性才明显升高；③超早产儿抗氧化能力弱，易受高氧损害；④100%浓度氧对肺和脑血液循环氧自由基毒性作用导致ROP、BDP、PVL等、增加死亡率。

合理用氧：

①应用空氧混合仪调节氧浓度；
②脉氧仪放在右手腕；
③21-30%的氧开始复苏；
④如未达到目标氧饱和度，以每分钟10%的速度提高吸入氧浓度，直至到达目标氧浓度；
⑤目标氧浓度：刚出生时40%-60%，1分钟60%-65%，5分钟时80%-85%，10分钟时85%-95%，之后接受氧疗患儿SPO2应在90%-94%（设定报警限为：89%-95%）。

劫难4：减少或避免脑损伤

脑损伤的危险因素：

①脑发育不成熟，易受缺氧等损害，脑室生发层基质毛细血管易破裂出血；
②易受到各种因素影响导致出血或缺血性脑损伤。

保证体液内环境血压等稳定：延迟脐带结扎、保持头在中线位、动作轻柔、维持体温稳定、合理用氧、合理呼吸支持、早期建立生命通道（置管技术）。

目前二胎开放，高龄产妇增加，辅助生殖的发展也使极早产儿出生增加，孕妇对生命的敬畏意识增加使之对医生的期待也增加，对于极超早产儿这个极脆弱的群体，我们不抛弃不放弃，关注早期生命救治，保证有高质量的预后，努力提高生存率，生存质量！

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