骨质疏松诊治，超全总结！
2017-01-23 医学界内分泌频道
一文读懂骨质疏松症的诊治！
整理丨李小慢
来源丨医学界内分泌频道
骨质疏松症是一种常见疾病，来得悄无声息且危害较大，也并非想象中那么容易治疗。
那么该如何诊治骨质疏松？临床医生经常遇到哪些困惑？复旦大学附属中山医院老年病科沈继平医生在医生站app进行了《原发性骨质疏松症诊治》的精彩讲座，为我们进行了详细讲解。以下是小编整理的精华笔记。
一
什么是骨质疏松？
调查估算，2006年，全国50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。2003-2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群总患病率，女性为20.7%，男性为14.4%。
女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。
1、骨质疏松的定义
根据WHO的定义，骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症，其中原发性骨质疏松症有以下3个类型：
①绝经后骨质疏松症（I型）
②老年骨质疏松症（II型）
③特发性骨质疏松（包括青年型）
2、骨质疏松的严重危害
骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）；资料显示，患者发生髋部骨折后1年之内，死于各种合并症者达20%，存活者约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降，医疗花费巨大。
3、骨质疏松的临床表现
①疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛；
②脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限；
③骨折：脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。
二
骨质疏松的危险因素及风险评估
1、骨质疏松的危险因素
①固有因素
人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。
②非固有因素
低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过少或不足、高钠饮食、钙和维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。
2、骨质疏松的风险评估
（1）2种简易评估方法作为初筛工具：
①国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题；
国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题：
您是否曾经因为轻微碰撞或跌倒就会伤到自己的骨骼？
您的父母有没有过轻微的碰撞或地道就发生髋部骨折的情况？
您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？
您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）?
您经常大量饮酒吗？
您每天吸烟超过20支吗？
您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）
女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？
女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？
男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？
只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。
②亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）
亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）
此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。
OSTA指数计算方法是：（体重 - 年龄）×0.2
结果评定如下：
也可通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估：
（2）骨折风险预测简易工具（FRAX），用于骨质疏松骨折风险预测。
骨折风险预测简易工具（FRAX）
骨折风险预测简易工具（FRAX）可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。可以通过以下网址获得：http://www.shef.ac.uk/FRAX。
FRAX的应用方法：
该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素；
在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度；
在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法。
1）在FRAX中明确的骨折常见危险因素：
①年龄（骨折风险随年龄增加而增加）；
②性别（女）；
③低骨密度；
④低体重指数：≤19 kg/m2；
⑤既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史；
⑥父母髋骨骨折；
⑦接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间；
⑧抽烟；
⑨过量饮酒；
⑩合并其他引起继发性骨质疏松的疾病；
⑪类风湿性关节炎。
2）结果判定：
由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。
临床上可参考其他国家的资料：美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%；或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者；欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%；我们在应用中可以根据个人情况酌情决定。
3）应用中的问题与局限：
①应用人群
不适用人群：临床上已诊断的骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折。
适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群T值＞-2.5。
②地区、人种差异问题：
我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏；只能借用中国人局部地区的流行病学资料。
③骨折相关的其他因素：
跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒。
三
骨质疏松的诊断
临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括两方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病，诊断流程图如下图——
（骨质疏松诊治流程图，点击可看大图）
诊断骨质疏松的通用指标为：脆性骨折（指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症）和骨密度低下。
骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。
1、骨密度测量方法：
①双能X线吸收测定法（DXA）：DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准；
②外周双能X线吸收测定法（pDXA）；
③定量计算机断层照相术（QCT）。
2、基于骨密度测定的诊断标准：
基于DXA测定结果，骨密度通常用T-Score（T值）表示：T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。
值得注意的是，T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差。
3、测定骨密度的临床指征：
①女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素：
②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；
③有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；
④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；
⑤X线摄片已有骨质疏松改变者；
⑥接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；
⑦有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；
⑧IOF骨质疏松症风险一分钟测试题回答结果阳性
⑨OSTA结果≤-1。
四
鉴别诊断
1、需要鉴别的疾病
①影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状旁腺、甲状腺疾病等；
②类风湿性关节炎等免疫性疾病；
③影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病；
④多发性骨髓瘤等恶性疾病；
⑤长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物；
⑥以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等。
2、需要完善的检查项目
基本检查项目：
①骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系；
②实验室检查：血、尿常规；肝肾功能；钙磷碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。
酌情检查项目：
血沉、性腺激素、25羟维生素D、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。
骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等（见下图）——
（下一次，小编将继续为大家介绍骨质疏松的预防和治疗，感兴趣的观众可以按照以下提示收听魏教授的完整讲座喔）
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