导语
随年龄增长，老人容易出现跌倒的情况，甚至失去意识。这时如果有看护人对当时情况的回顾，对于医生的诊断会非常有帮助。
病史
男，75岁，因头晕，在家属陪护下到医院就诊。
患者在此次病发后半小时，仍感觉不适。患者过去身体状况良好，6个月前开始出现跌倒的现象。患者跌倒时失去意识，但自己并不清楚失去意识的时间。其他情况，患者感到头晕必须要坐下来，但并没失去意识。跌倒多在患者用力时发生，只有一两次是在要坐下来时跌倒了。患者在跌倒后一般需10-15分钟来恢复。
患者独自居住，所以没有人看到。只有一次患者的孙女看到他跌倒了。孙女立刻打了急救电话。当时患者皮肤非常苍白且一动不动，孙女都以为患者已经死了。到医院时，患者已经完全恢复，院方告知ECG和X光片检查均正常，患者出院。
患者无胸痛或心悸病史。有痛风和尿频，诊断为良性前列腺肥大，没有进行治疗。患者偶尔因痛风服用布洛芬。5年前戒烟。每周饮酒50-100ml。过去出现的头晕和晕厥的症状和喝酒没有关联。无相关家族病史。曾经的职业为电工。
查体
患者面色苍白，血压96/64 mmHg。心率33次/min，有规律。无心脏杂音。颈静脉压测量值在胸骨角上超过3cm，颈静脉压搏动间断不规则增强。无下肢水肿。除左足背动脉，外周脉搏可触及。患者呼吸系统正常。
患者心电图如下：

Question ＆ Answer
患者发病晕倒的可能病因是？
ECG提供了哪些信息？

晕倒的可能原因：患者发病和坐立姿势的关系可能性不大。头晕和失去意识这两种情况在患者身上都出现过。孙女看到的那次晕倒和失去意识相关可能性大。
ECG显示：ECG表明患者脑供血不足的情况和心律失常相关。尽管缺少其他相应的症状，但心律失常为病因的可能性很大。当心脏输出和血流返回时，应有明显的面色转红。
孙女看到的跌倒，患者第一次入院时的正常心电图和X光片并没有显示间歇性传导阻滞。这次患者的症状比上次较轻，但心电图显示为完全（三度）房室传导阻滞。心率33次/min。这种失去意识的症状称为Adams－Strokes综合征（阿－斯综合征），由瞬时停搏或自限性传导阻滞导致的快速性心律失常引起。
尽管失去意识跌倒的情况只间断出现过几次，现在患者已经发展到完全房室传导阻滞。如果病情恶化，减缓的室率使心脏输出量下降，进一步可导致疲乏、用力时头晕，甚至心衰。传导阻滞伴逸搏心律可能是患者晕厥的病因。

ECG心电图显示完全的房室传导阻滞，箭头标出P波
此外，颈静脉波动图检查发现颈静脉压搏动不规则增强是大炮a波（cannon a-waves ）。大炮a波见于房室分离，它是由心室收缩引起三尖瓣关闭，同时心房收缩，右房腔血液逆流形成。同时第一心音会强弱不等（大炮音）。
鉴别诊断
一过性失去意识的原因可分为神经和血管两方面因素。有目击者对于鉴别诊断是非常有帮助的。神经方面有各种原因导致的癫痫，通常还会有其他相关的明显特征。血管因素可分为局部或整体因素导致的脑供血不足。
局部血流下降可发生在短暂性脑缺血或基底动脉供血不足。全身供血不足，通常表现为面色苍白，可由心律失常、体位性低血压或血管迷走神经性晕厥导致。
治疗
植入心脏起搏器。如果为完全心脏传导阻滞，但心律稳定，应立即安排永久性心脏起搏器植入的手术。手术可选双腔起搏模式，DDD 房室全能型起搏，房室感知触发，心室感知抑制。或选择单腔起搏模式VVI，此模式的工作方式为心室起搏、心室感知，感知心室自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放。
如果对于患者的逸搏心律存在疑问，可立即植入临时的起搏器。
关键点
患者如果有一过性失去意识的症状，有在场目击者（陪护人）的回顾对于鉴别诊断非常有帮助；
常规查体和ECG不能排除严重的间断性心律失常；
颈静脉压搏动间断不规则增强常为完全房室传导阻滞所产生的大炮a波。
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