肝癌临床问题 听听专家怎么说
在中国，靶向药物应用已经走过了十年，改变了肝癌、肾癌的治疗格局。靶向药物的应用经验为多科室的医生提供了哪些新的诊治思路？临床实践中如何把握最佳用药时机和选择患者？如何减少术后复发？
在 BEST 多吉美专家会现场，来自肿瘤内科、外科、介入科和病理科共 24 位专家，针对与肝癌和肾癌临床诊治密切相关的这些问题进行了解答。
肝癌篇
1. 靶向药物在肝癌治疗中的价值？
靶向药物索拉非尼在中国上市已经有八年时间，专家们结合自己的经验，谈了索拉非尼在肝癌治疗中的应用。第四军医大学附属西京消化病医院消化科韩国宏教授认为，索拉非尼不仅为晚期肝癌、术后复发或 TACE 疗效不好的患者创造了治疗机会，同时对于一些适合根治性手术或介入治疗的患者，联合索拉非尼可以达到更好的治疗效果。
第三军医大学西南医院放射科牟玮教授指出，索拉非尼的问世丰富了介入科医生的治疗选择，改变了既往单纯 TACE 治疗的局面。与介入科一样，过去肿瘤内科也缺乏有效的治疗手段，四川大学华西医院腹部肿瘤科毕峰教授认为，索拉非尼填补了这个空白，使晚期肝癌患者可以通过内科治疗获得较长生存期。河北医科大学第三医院感染科赵彩彦教授指出，索拉非尼既可以抑制肿瘤细胞增殖，也可以抑制肿瘤血管生成，通过双重机制发挥抗肿瘤作用，有助于延长肝癌的生存时间。
第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外科周伟平教授谈到，「实际上我们越来越强调，索拉非尼应该贯穿肝癌治疗的整个过程，不能认为只有晚期肝癌才适用。早期肝癌，假如只有 3 cm 大小，如果合并微血管癌栓的话就属于复发高危人群，应该考虑使用索拉非尼抗复发。」
在安全性方面，上市后长期使用经验证实了索拉非尼安全性良好。四川大学华西医院腹部肿瘤科李秋教授指出，索拉非尼的不良事件大多发生在用药初期，通过医生细致观察、及时处理，患者能够达到一个比较好的耐受状态，达到理想的用药效果和生活质量。
2. 如何有效减少肝癌术后复发？
肝癌患者肝切除术后复发率高，5 年复发率大约在 70%～90%，制约了手术的疗效。安徽省立医院许戈良教授指出，术中规范化操作有助于减少复发，应当提倡规则性肝切除，以便有效清除肿瘤周边的微血管侵犯。中山大学附属第三医院肝胆外科许瑞云教授认为，切除肿瘤之前采取切断肿瘤血供的方法，术中避免挤压瘤体也很重要。
此外，临床上应注意筛查术后复发高危人群。中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科吴健雄教授指出，术后病理提示微血管癌栓、发现微小转移灶、术后 1 个月内甲胎蛋白未降到正常值等，这些都属于术后复发高危人群。第三军医大学西南医院肝脏外科马宽生教授认为，如果术中或术后发现有多个肿瘤、有门静脉癌栓，术后要早期干预，以减少复发。
对于术后复发高危人群的处理，许瑞云教授认为，可以根据情况联合靶向药物索拉非尼、介入、消融等。复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科王鲁教授指出，索拉非尼可以预防术后复发，提高手术效果，改善手术患者的预后。第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外科程树群教授认为，目前已经有证据显示对于肝癌合并门静脉癌栓患者，早期应用索拉非尼可以减少术后复发。
3. TACE 联合靶向药物的原则是什么？
韩国宏教授强调了我国肝癌患者的特殊性，即平均肿瘤负荷大，通常病灶达到 8 cm 甚至更大，有些患者单纯依靠 TACE 控制病情有难度，在治疗早期阶段 TACE 联合索拉非尼有助于患者达到完全或部分缓解。
复旦大学附属中山医院介入治疗科颜志平教授认为，TACE 联合索拉非尼生存期优于单纯 TACE 是一个比较公认的观点。在循证证据上，START 等研究已经证实了中期肝癌（BCLB B）患者采取 TACE 联合索拉非尼比单纯 TACE 疗效更好。
在 TACE 联合靶向药物的具体操作上，结合自己的临床经验，复旦大学附属中山医院介入科王建华教授建议，当肿瘤直径大于 5 cm，数目超过 3～4 个时，由于微血管侵犯发生率比较高，应考虑 TACE 联合索拉非尼。北京大学肿瘤医院介入科朱旭教授指出，如果两个周期 TACE 治疗后效果不理想，建议联合索拉非尼。TACE 的优点是通过局部动脉栓塞治疗，切断肿瘤血供；而索拉非尼属于全身治疗，可以防止肿瘤复发等，两者可以互补。
4. 肝癌合并微血管侵犯如何处理？
临床上肝癌合并微血管侵犯（mVI）并不少见，即使是早期肝癌，也有 30%～50% 患者合并 mVI。复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科王艳红教授认为，「如果肝内已经发生血管侵犯，远处转移可能只是时间问题，此时需要局部和全身治疗全盘考虑」。中国医学科学院肿瘤医院放射科王维虎教授也谈到，综合治疗是既要对局部病变、肝内瘤栓等采用 TACE 等手段治疗，同时也需要全身治疗策略，比如索拉非尼，以减少复发几率。
病理科提供 mVI 信息对外科医生的治疗决策至关重要。第二军医大学附属东方肝胆外科医院病理科丛文铭教授谈到，mVI 必须在病理报告当中有所体现，使肝癌的病理诊断更加贴近临床，指导靶向药物的应用。安徽省立医院普外科荚卫东教授认为，在术前就能发现 mVI 是未来努力的方向，其意义在于帮助医生判断患者的预后，同时指导治疗。
5. 新型肝癌靶向药物近年来研究进展如何？
索拉非尼在肝癌治疗上取得了成功，在它上市后有很多新的靶向药物开展了临床研究，但这些药物与索拉非尼头对头比较的一线治疗研究均以失败告终。安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科顾康生教授认为，肝癌的生物学行为比较复杂，索拉非尼本身就是一个多靶点药物，未来想找到一个更有特异性，疗效更好的药物，还需要很多的探索。四川大学华西医院腹部肿瘤科毕锋教授指出，未来肝癌诊断不仅仅局限于细胞水平，而是向分子水平发展，明确肝癌的分子分型、驱动分子、阻滞点等，进一步挖掘肝癌的生物机制，推动新的靶向药物研发；另一方面，还需重视免疫治疗的发展与运用。
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