【Ref: Abla AA & Lawton MT. World Neurosurg. 2015 Oct; 84(4): 884-5. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 06. 013. Epub 2015 Jun 17.】
颅内动脉瘤弹簧圈栓塞与开颅夹闭治疗，孰优孰劣？以往一直是争论的议题。近年来，ISAT（International Subarachnoid Aneurysm Trial）和BRAT（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）两个大型RCT研究结论的公布，指出大多数情况下血管内介入治疗的优势在于围手术期并发症少，但再出血率、复发率及复治率相对较高。大脑中动脉（MCA）动脉瘤较为特殊，在病程的任何时间节点上，手术夹闭术安全和有效，优于弹簧圈栓塞治疗。美国旧金山市加利福尼亚大学神经外科的Michael T. Lawton及阿肯色医科大学神经外科的Adib A.Abla等结合文献分析总结自身经验在2015年10《World Neurosurg》杂志上发表文章，认为开颅动脉瘤夹闭术应是MCA动脉瘤治疗的第一选择。
该研究的543例患者中，共有631个MCA动脉瘤。其中，261例未破裂的动脉瘤患者接受显微夹闭手术，92%获得良好的预后。11.4%大型动脉瘤患者进行血栓切除或者施行搭桥手术，这些患者的21%通过血管内介入治疗组的会诊，认为不适合弹簧圈栓塞治疗，而选择动脉瘤夹闭术。与临床预后较差的相关因素有：破裂动脉瘤、Hunt分级差、动脉瘤体积大和大骨瓣开颅减压。MCA动脉瘤出现并发症的危险因素，包括动脉瘤瘤体投向后下方、大脑中动脉分叉的水平线与颅底垂直线的角度大以及大脑中动脉分叉部与颈内动脉分叉部距离短。
表1. 未破裂MCA分叉动脉瘤显微手术并发症的风险因素。
据文献报道，Morgan等对263例患者的339个未破裂MCA动脉瘤进行夹闭治疗，致残率和死亡率仅5%。Abla等分析149个MCA动脉瘤，其中33个动脉瘤既适合夹闭术又适合弹簧圈栓塞，最终进行介入栓塞治疗；而总体手术并发症发生率达到21%，15例患者还有动脉瘤残留。Blackbum等的一项Meta分析，共1891个未破裂MCA动脉瘤中，1052个采用夹闭术，839个行弹簧圈栓塞；结果发现，夹闭组的动脉瘤完全闭塞率明显高于弹簧圈栓塞组，围手术期血栓栓塞发生率及动脉瘤复发率，夹闭组明显低于弹簧圈栓塞组。
韩国Chung等在《World Neurosurgery》杂志上发表的论文中，报告过去11年间显微手术夹闭治疗的416例未破裂的MCA动脉瘤患者，15例（3.6%）发生手术并发症，其中2.4%有并发症的患者无症状。在排除20例随访少于1年和动脉瘤破裂的患者，以及排除包含豆状核纹状体动脉和颞前动脉动脉瘤的MCA-M1段动脉瘤患者后，多变量回归分析显示，MCA-M1段长度短、瘤体顶部向后下方突出和M1段的成角大（也就是M1段的水平角度大），与手术并发症发生有关；但仅15例并发症不足以深入讨论。
综上所述，作者的研究结果和文献报道都一致说明开颅夹闭术治疗未破裂的MCA动脉瘤即安全又有效，并且致残率低。动脉瘤夹闭术应当作为MCA动脉瘤的一线治疗方案。但在将来随着血管内介入技术的进展和新设备的出现也可能改善血管内栓塞治疗MCA动脉瘤的效果。
（复旦大学附属华山医院Eric编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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